(Photo by Gabriel Silvério on Unsplash)

雷射治療淡斑是美容醫學常見的治療，主要在改善老化三大變化中的「皮膚質的改變」（另外兩項為萎縮和下垂）。

雷射治療淡斑、除毛等有一個可能產生的負作用是「結痂」。痂皮生成後通常在一到兩週之後會自行脫落，脫落後原本棕黑色的斑點會呈暗粉紅色，在幾週後顏色漸漸變淡達到淡斑的效果。

臨床上有時候會遇到求診的客戶要求「打斑打強一點」、「一定要打到結痂」、甚至「打到臭灰搭（台語，意思是打到燒焦的誇張說詞）。這樣的客戶心中有一個迷思，就是「雷射打越強、結痂越明顯越多，效果越好」。

但是事實真的是這樣嗎？

什麼是結痂

結痂是正常皮膚癒合過程的一個表現。如果皮膚表面有了缺損破洞，這個破洞的深度達到了真皮層，血管破裂產生的血小板血栓反應分泌的物質，以纖維蛋白(fibrin)為主的成分、和死去的細胞會在受傷部位的表面形成結痂。這樣的結痂對皮膚癒合有利，包括將受傷部位的邊緣拉近利於癒合、形成一個乾燥的表面有利下方環境保濕加速表皮細胞和免疫反應細胞行動等。因此結痂是皮膚受傷後正常的的修復表現。

雷射為什麼會結痂

美容醫學的雷射通常有個目的，可能是淡斑，可能是除毛，可能是微血管等。如果是上述的目的，一定會希望雷射的能量越集中越好。能量集中在斑、毛囊或微血管而盡量減少週邊組織的破壞，即使是飛梭雷射促使皮膚回春，有計畫的造成很小範圍的皮膚受傷來刺激膠原蛋白的增生，與過往傳統的磨皮雷射造成大面積的受傷不同，飛梭雷射期望能在雷射破壞的小範圍皮膚週邊，能保有良好的組織來加速癒合、減少色素沉積、疤痕、白斑等負作用。

以淡斑為例，斑點可能存在較深或較淺的真皮層，如果在較淺的部位如雀斑、曬斑、也有混合斑如顴骨母斑、肝斑存在於淺至深層的真皮層。我們知道雷射是光線的一種，光線只會走直線，因此治療斑點的雷射路徑一定走直線從表皮→表皮層→真皮層的斑點。斑點通常有較多的黑色素因此會吸收特定波長的雷射，雷射的能量被黑色素吸收會轉變成熱能破壞黑色素。這樣的破壞吸引了巨噬細胞（一種白血球）前來吞噬被打散成更小顆粒的黑色素，在幾週內達到新的平衡，臨床上看到淡斑的效果。

在這個過程中有許多因素會影響結痂是否生成

1 如果斑點是在比較淺層的位置，能量造成周邊組織的破壞比較可能使表皮產生缺損破洞，結痂的機率比較高

2 如果黑色素很多很密集，能量很大量被黑色素所吸收但如果雷射作用時間長於熱能散失的時間，熱能較比較可能破壞周邊的組織（特別是表淺到表皮的組織），結痂的機率比較高

3 如果雷射作用的時間比較長，長於熱能散失的時間，結痂的機率比較高

4 如果雷射的波長較短，作用的標的物（斑）也在比較淺層，通常波長短的雷射在組織間行進的距離也較短（淺），結痂的機率比較高

5 如果打的能量比較強，可能造成的周邊組織損害機率較大，結痂的機率比較高

6 如果選擇較小的光點，穿透力較弱，造成結痂的機率比較高

因此我們知道結痂的產生不是只與打的能量有關，反而更與打完週邊（特別是淺層）組織的受傷程度有關。所以臨床上不適合單以結痂與否來判斷治療的強度、甚至治療的成效：有結痂不代表打的比較強，沒有結痂也不代表打的比較弱、更不代表打的比較隨便，合理的結痂也不會增加治療後反黑的機率。

在執行雷射治療的時候也不應該以達到結痂來作為臨床治療的終點（endpoint，意思是不要把斑打到結痂當成是當次雷射治療完成的指標）。有經驗的專業醫師會綜合考慮雷射的種類、強度、發數、以及病人臉部紅腫的反應，給予病人最合適的治療。

本文作者為整形外科 莊昆霖醫師